前 列 腺 癌——概述

前列腺癌是男性生殖系最常见的恶性肿瘤，发病随年龄而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。据报道仅次于肺癌，在男性是癌症死亡的第二位。我国以前发病率较低，但由于人口老龄化，近年来发病率有所增加，同时由于对前列腺癌的诊断方法的不断改进，如酸性磷酸酶的放射免疫测定，前列腺液的乳酸脱氢酶的测定，经直肠的超声显像，CT检查以及前列腺穿刺针改进等。使前腺癌得以早期诊断，也使前列腺癌的发病率由所增加。治疗方面一般采取前列腺根治术，睾丸切除术佐以内分泌、化学药物和各种放射治疗等。如能早期发现，早期诊断，早期治疗，可能取得较好的疗效。
中医文献尚未见前列腺癌之病名，但有不少类似的记载和描述。本病属中医学淋证、癃闭、痛证、血证等范畴。

前 列 腺 癌——病理、分型

一、病因病机
（一）病因
前列腺癌的病因尚未完全清楚，但性激素与前列腺癌的关系是明确的。估计可能与循环中雌激素与性激素的比例失调，特别是雄性激素的变化有关。青春期即切除睾丸将不会发生前列腺癌。抑制雄性激素则可以使前列腺癌消退。在肝硬化病人中，肝脏对雌激素的灭活能力下降，雌激素的水平升高，因而前列腺癌的发病率不高。前列腺癌也与环境污染及感染也有一定的关系。过量饮酒及咖啡也使用前列腺癌的发病率增加。同时，前列腺癌还有家族性发病的趋势。
（二）病机
中医学认为正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。疾病的发生是内外因共同作用的结果。前列腺癌的发生亦无外内因和外因两个方面，包括六淫外邪的侵袭、饮食所伤、精神情志因素、劳逸所伤及脏腑功能失调。前列腺癌的病理机制可概括为以下几方面。
1.肾气虚弱 饮食所伤，或房事过度，肾气耗伤，正气不足，组织器官失于温养，内分泌功能失调，免疫功能低下，气郁血瘀而成肿块。
2.饮食起居 饮食所伤，脾胃失于运化，气血化生不足，或痰湿内停，聚集下焦，或居处外环境影响，肾之气化失司，因而表现出排尿障碍及疼痛等症。
3.毒邪外侵 外界毒邪侵袭机体，集于下焦，局部气血运行不畅，郁积日久而成肿瘤。
二、分型
前列腺癌主要发生于50岁以上的男性，偶尔发生于年轻人，甚至儿童。95%以上为腺细胞癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤。前列腺癌从腺泡和导管发生，常常起源于外周带，很少发生在中心区域。前列腺癌常为多发病灶，单个结节只占10%以下。
移行细胞癌和鳞癌小于3%，常从前列腺导管末端的移行上皮覆盖处发生，可与腺癌合并发生。平均发病年龄比腺癌者小10岁，酸性磷酸酶正常；对放射及内分泌治疗无反应，增长迅速，预后不良。肉瘤常见于年轻人，增长迅速，对放射及内分泌治疗亦无反应，预后极坏。
前列腺癌病理分型可分为三型：
1.潜伏型 肿瘤小而且无症状，无转移。常见于尸检。
2.临床型 肿瘤已有局部症状，侵犯明显而转移较晚。
3.隐蔽型 原发病灶小，不易发现，但常有早期转移。
三、播散与转移
前列腺癌可通过局部浸润、淋巴和血行途径转移到任何部位。转移也可发生于前列腺癌的任何时期。
1.局部浸润 前列腺癌可通过癌细胞浸润，穿透前列腺包膜，侵犯精囊、膀胱颈部、尿道、盆腔两侧或盆腔其他器官。
2.淋巴转移 前列腺癌通过淋巴系统常可转移到闭孔和髂内淋巴结，但晚期可发生髂外、髂总、主动脉旁和锁骨上淋巴结转移。
3.血运转移
前列腺癌由前列腺静脉经过阴茎深静脉汇入脊椎静脉系脉，到达骨盆及腰椎。依次发生骨盆、腰椎、胸椎和肋骨和转移。同时还要可发生肺、肝、肾上腺等处的转移。

前 列 腺 癌——临床表现

前列腺癌缺乏特征性症状。早期症状一般不甚明显，随着病情的发展而出现不同症状。有时前列腺癌最早出现的症状，不是尿道阻塞，而是局部扩散和骨转移的症状。发病年龄在50岁以上，可出现尿频、尿痛、尿线变细、分叉、排尿困难等。有时有血尿，尤其是终末血尿。肿瘤侵犯尿膜部，可出现尿失禁。直肠受累可以出现大便变细及排便困难。腰骶部骨转移可出现腰部、骶部及坐骨神经痛。转移到肺脏则可出现咳嗽和咯血。当病情进入晚期后，可出现食欲不振、消瘦、贫血及全身乏力等症状和体症。

一、诊断
（一）临床诊断
1.症状
早期可不出现症状，晚期出现与前列腺增生类似的梗阻症状。由于癌肿转移至骨骼时出腰骶部疼痛、坐骨神经痛、神经性瘫痪等，伴有消瘦、乏力、食欲不振等全身症状。
2.直肠指诊 前列腺有石头样坚硬的结节，其界限不清，肿块大小不一，或几毫米或很大且固定。
3.实验室检查 ACP、AKP在有转移时升高。PSA、PAP对诊断前列腺癌有一定意义。
4.影像学检查
B超检查发现前列腺内低回声占位性病变。X线检查见骨性变化，可见密度增高阴影，亦可见溶骨性或混合性转移病变；全胸片可发现肺部转移灶。CT、MRI扫描可显示前列腺形态改变、占位病灶及转移灶。ECT可比X线片提早发现骨转移性病灶。
5.前列腺穿刺抽吸活检 可作为确诊前列腺的方法，多采用系统活检六点穿刺法。
（二）临床分期
临床分期方法较多，目前尚不统一。常用的有Jewett改良分期法和TNM分期法。
1. Jewett改良分期法
A期：大部分为潜伏型。临床无肿瘤发现，直肠指检前列腺无改变，仅在镜检中发现肿瘤细胞，肿瘤细胞分良好，血清酸性磷酸酶正常。
A1期：肿瘤病变仅局限于前列腺内1～2个小区域。
A2期：肿瘤呈多发病灶仍局限于前列腺内。
B期：肿瘤局限于前列腺内，但直肠指检可触及。根据直肠指检又可分为以下两期。
B1期：肿瘤结节局限于前列腺一侧叶内，直径小于1.5cm。
B2期：肿瘤组织累及一叶以上或直径大于1.5cm，但未超过包膜。血清酸性磷酸酶正常。
C期：癌肿已侵犯大部分前列腺组织，穿透前列腺被膜，侵犯精囊、膀胱颈、盆腔两侧或盆腔其他器官，尚无转移。血清酸性磷酶正常或升高。
C1期：癌组织未侵及精囊。
xC2期：已累及精囊或盆腔其他器官。
D期：临床及病理均有转移。2/3病例血清酸性磷酸酶升高。
D1期：盆腔淋巴结转移在主动脉分叉以下。
D2期：主动脉分叉以上淋巴结和骨骼以及其他器官有转移。
2.1974年国际联盟倡议的TNM分期
原发肿瘤（T）分期：
Tx：偶见癌组织（原位癌）
T0：未发现原发肿瘤。
T1：瘤体占前列腺1/2以下，腺体大小正常。
T2：瘤体占前列腺1/2或1/2以上，腺体亦不增大。
T3：肿瘤限于腺内，但腺体增大。
T4：肿瘤到腺体外。
区域淋巴结（N）分期：
Nx：无法估计淋巴结情况。
N0：淋巴结无改变。
N1：局部淋巴结变形。
N2：可摸到腹腔内固定淋巴结。
远处转移（M）分期：
M0：无转移。
M1：有转移。
M1a：只有骨转移。
M1b：其他部位转移，有或无骨转移。
二、鉴别诊断
1.前列腺结核
有前列腺硬结，似与前列腺癌相似。但病人年龄较轻，有生殖系统其他器官，如精囊、输精管、附睾结核性病变或有泌尿系统结核症状，如尿频、尿急、尿痛、尿道内分泌物、血精等。前列腺结核性结节为局部浸润，质地较便。尿液、前列腺液、精液内有红、白细胞。X线片有时可见前列腺钙化阴影，前列腺活检组织病理学可见典型的结核病变。
2.前列腺结石
前列腺结石作直肠指诊时，前列腺质韧，扪及结石质硬有捻发感。盆腔X线摄片可见前列腺区结石阴影；B超显示前列腺区有强光团伴声影。
3.非特异性肉芽肿性前列腺炎
此病的硬结发展较快，呈山峰样突起，软硬不一，但有弹性。抗生素及消炎药治疗1-2个月，硬结变小。前列腺硬节穿刺活检组织，在镜下有丰富的非干酪性肉芽肿，充满上皮样细胞，以泡沫细胞为主，周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、腺管常扩张破裂，充满炎症细胞。
4.前列腺结节性增生
前列腺呈弥漫性增大，表面光滑，可有结节感；PSA一般在正常范围；B超检查前列腺增大，其内光点均匀，前列腺包膜反射连续，其周围组织界限清楚。
5.前列腺肉瘤
发病率以青年人较高，其中小儿占1/3；病情发展快，病程较短。直肠指诊前列腺肿大，但质地柔韧、软如囊性，多伴有肺、肝、骨骼等远处转移的临床症状。