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一、病因病机
（一）病因
　　肝癌和其他恶性肿瘤一样，其确切的发病率原因尚不清楚，但从大量流行病学调查，提示与以下几种因素有较密切地关系：
　　1.病毒性肝炎及肝炎后肝硬化；
　　2.黄曲霉素；
　　3.化学致癌物质；
　　4.水土因素；
　　5.遗传因素；
　　6.寄生虫感染；
　　7.酒精中毒；
　　8.营养失调。
（二）病机
　　中医认为肝癌的发生与感受湿热邪毒或长期饮食不节，嗜酒过度，以及七情内伤等引起机体阴阳失衡有关。正气虚损，邪气乘袭，蕴结于肝，肝气郁结，气机受阻，血行不畅，痰瘀互结，形成痞块，乃致肝癌。肝癌的基本病机为正气虚损，至于肝气郁结、气滞血瘀、痰湿瘀结，皆为肝癌不同发展阶段的特性表现而已（如肝癌气滞血瘀型，以血瘀表现为明显、典型）。正气不外阴、阳、气、血，而以阳为主，正气虚损以阳虚为主，阳气不足为肝癌发病机理之根本。
　　西医学认为肝癌的发生是多步骤、多因素协同作用的结果。前者至少包括启动和促癌两大步骤。启动剂包括化学、物理或生物影响DNA结构和功能，使DNA发生不可逆性变化；促进剂的效应主要改变细胞遗传的表达。

　　（一）原发性肝癌大体分型
　　　1.弥漫型 表现为均匀散在微小结节，分布于整个肝脏，结节大小较一致，一般不超过肝小叶的大小，几乎总是和肝硬化同时存在，肝脏正常或略小，与肝硬化不易区别，是较少见的一型，约占原发性肝癌的5%，发展快，预后差。
　　2.块状型 可分为单纯块状型、融合块状型及多块状型。单纯块状型，癌肿为单个肿块，边界清楚或不规则，常有完整或不完整包膜，有的可无包膜，肿块边缘常可见小的卫星癌结节。融合块状型，可见以癌块为中心向周围呈浸润性生长，并与邻近之大小癌结节。多块状型为两个以上的单块或融合块，本型约占原发性肝癌的30%，因多伴有肝硬化，预后较好。
3.结节型 肿瘤为多数大小不等的结节，突出在肝脏表现，遍及全肝，多并发肝硬化。肿瘤结节呈灰白色或灰黄色，也可呈棕红色。本型可分为单结节型、融合结节型及多结节型。本型约占全部肝癌的2/3，预后较差。
4.小癌型 指癌肿直径在5cm以下（有人认为在3cm以下），且为单个存在，一般有完整的包膜，恶性程度低，基本上是早期肝癌。手术切除率高，预后好。

　　（二）原发性肝癌组织学分类
　　　原发性肝癌的主要病理类型有3种，即肝细胞癌（以下简称"肝癌"）、胆管细胞癌和混合型肝癌。在我国肝细胞约占90%以上，为此本节主要论述肝细胞癌。

　　 三、原发性肝癌的转移
　　　通常随着疾病的发展，肝癌的转移发生率增高，但转移发生率与肿瘤的生物学特性密切有关，并受机体免疫功能的影响，故极早期小肝癌亦可能已有肝外转移。通常多先有肝内播散，然后出现肝外转移。
　　　1.肝内直接扩散 癌细胞通过肝窦或窦旁间隙，直接扩散到肝内其他部位，转移癌灶呈卫星状分布，也可远离原发癌，此种方式转移最早，也最常见。此外，可侵犯门静脉并形成瘤栓，如瘤栓脱落在肝内，则引起多发性转移灶；门静脉主干瘤体阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。
　　　2.种植转移 肝癌生长到肝以外，可直接侵犯邻近组织，如横膈、胆囊、胃、十二指肠，胰腺、横结肠、下腔静脉，也可自肝脏表现脱落，种植于腹腔，引起腹膜转移癌，出现腹水，女性患者可能有巨大卵巢转移癌。
　　　3.血行转移 侵入门静脉的癌细胞逆行转移至门静脉主干，形成癌栓而波及内脏。如癌细胞侵犯肝静脉小支，则发生全身性转移，最多见于肺、其次为骨骼，也可转移到肾、脑、皮肤等处。
　　　4.淋巴转移 通过淋巴管主要转移至邻近的淋巴结，如肝门静脉周围淋巴结，也可以转移到主动脉旁、锁骨上、脾、胰等处的淋巴结。
　　　另外，关于肝外转移，合并肝硬化者发生率低，在30%左右，而不合并肝硬化者60%~70%有肝外转移，此种情况并非这两种类型癌的生物学特性不同，而是原发性肝癌合并肝硬化者预后较差，寿命短，来不及有肝外转移。

　　腹水除量的多少外，还有腹壁紧张度之别。门静脉主干癌栓引起者腹水常迅速增长，为张力较大的腹水。单纯肝硬化引起者，其程度与张力常较轻。另外，有因肿瘤结节破裂引起的血性腹水以及癌浸润引起的癌性腹水。在腹水较多时或右上肝癌浸润横膈时，可出现右侧胸水。
脾肿大可因肝硬化门静脉高压或门静脉癌栓所致。肢肿亦常为病情较重的表现，可由低蛋白、腹水等引起。

　　一、诊断
　　1977年全国肝癌防治研究院协作会议拟定的诊断标准如下。
　　（一）临床诊断
　　具有下列条件之一者：
　　1.如无肝癌其他证据，甲胎蛋白对流免疫电泳法阳性或定量大于500mg/ml，持续7个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。
　　2.有肝癌临床表现，加上同位素扫描（或肝造影），超声波、X线横膈征、酶学检查中3项肯定阳性，并能排除继发性肝癌及肝良性肿瘤者。
　　3.有肝癌临床表现，加上肯定的远处转移，如肺、骨、锁骨上淋巴结等，可血性腹水（或腹水中找到癌细胞），并能排除继发性肝癌者。
　　（二）病理诊断
　　组织学证实为原发性肝癌。
　　（三）临床分期
　　1.分期
　　　Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征者。
　　　Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
　　　Ⅲ期：有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移。
　　2.肝癌TNM分类
　　　1987年由UICC主编的《恶性肿瘤的TNM分类》第4版中对肝癌TNM分类如下：
　　　T1：单个结节，≤2cm，无血管侵犯。
　　　T2：单个结节，≤2cm，侵犯血管；或多个结节，局限一叶，≤2cm，未侵犯血管；或单个，＞2cm，未侵犯血管。
　　　T3：单个结节，＞2cm，侵犯血管；或多个结节，局限一叶，≤2cm，未侵犯血管；或多个结节，伴或不伴血管侵犯。
　　　T 4：多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。
　　　N1 ：局部淋巴结转移。
　　　M：有远处转移。
　　　日本则进一步将肝癌分为Ⅰ期（T0N0M0）、Ⅱ期（T1N0M0）、Ⅲ期（T1N0M0或T1～3N1M0），Ⅳ期又分为Ⅳa（T4N0～1M0）、Ⅳb（T1～4N0～1M1）。
　　我国TNM分期与日本分期相同。

　　二、鉴别诊断
　　　临床上需与肝癌鉴别的有下列疾病：
　　　1.继发性肝癌 肝脏血源丰富，全身其他系统的癌肿可经血液、淋巴液或直接蔓延而转移至肝脏，最多的是消化器官或腹内其他器官癌肿。与原发性肝癌相比，继发性肝癌症状一般较轻，发展较慢，多有原发癌灶相应的症状，除个别源于胃、胰的继发性肝癌病例外，AFP多呈阴性。故凡肝癌者应注意检查胃肠道、呼吸系统、泌尿系统、乳腺等，以确定或排除转移性肝癌，以利于治疗。
　　　2.肝硬变 病情发展缓慢，肝可不肿大或略肿大，质硬，表面较平或可有小结，边缘锐利、整齐，AFP阴性，同位素扫描、B超均能鉴别。
　　　3.肝脓肿 尤其是阿米巴肝脓肿临床表现颇难与原发肝癌鉴别，但通过反复多次超声波检查可有液平反射，血清AFP阴性，必要时作诊断性肝穿刺。
　　　4.其他 应考虑到其他上腹部肿物，如胰腺肿瘤或囊肿、肝或腹膜结核、胃癌等，可通过病史、体征及多种检查方法进行鉴别。